Formulaire d’adhésion

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    Étape 1 sur 4 — Votre identité

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    Votre identité

    Votre exercice

    Mode d'exercice
    IndividuelSociété (SELARL, SCM, SDF…)

    Spécificité Médecin

    Généraliste
    Spécialiste

    Remplaçant
    Secteur :
    I conventionné
    II conventionné honoraires libres
    Hors convention


    Coordonnées professionnelles



    Coordonnées personnelles





    Votre adhésion

    En adhérant à l’AGA-PSL, je certifie :

    Verser ma cotisation annuelle, dont le montant est noté sur le bulletin de cotisation.