Formulaire d’adhésion

Pour adhérer, remplissez votre bulletin en ligne et envoyez le à :
OMGA AGAPSL, 16 rue Fénelon 69006 Lyon
ou contact@aga-ps.com.
Nous vous répondrons dans les meilleurs délais.


    Votre identité











    Votre exercice




    Mode d'exercice

    Individuel
    Remplaçant
    Collaborateur libéral
    Société De Faits (SDF)

    Société Civile de Moyen

    Société Civile Professionnelle


    Spécificité Médecin

    Généraliste
    Spécialiste

    Remplaçant
    Secteur :
    I conventionné sans dépassement
    I conventionné avec dépassement
    II conventionné honoraires libres
    Hors convention


    Coordonnées professionnelles












    Coordonnées personnelles












    Votre adhésion

    En adhérant à l’AGA-PS.L, je certifie :

    • Avoir déjà fait partie d’une Association Agréée :

    • Adhérer ou faire adhérer la Société susvisée à l'AGA-PS.L.
    • Souscrire à l'engagement pris par les Ordres et les Organismes Professionnels, dont je relève, d'améliorer la connaissance desrevenus de leurs ressortissants.
    • Souscrire aux obligations prévues par les adhérents bénéficiaires, édictées par le Décret n° 77-1520 du 31 décembre 1977,notamment à l'article 11 des statuts de l'Association et aux Articles 8, 9 et 14 du règlement intérieur.
    • Respecter l'arrêté du 12 mars 1979 :
      • En affichant dans les locaux destinés à recevoir la clientèle: « Membre d'une Association Agréée par l'AdministrationFiscale, acceptant à ce titre le règlement des honoraires par chèques libellés à son nom ».
      • En portant sur mon papier à en-tête: « Membre d'une Association Agréée, le règlement des honoraires par chèque estaccepté. »
    • Verser ma cotisation annuelle, dont le montant est noté sur le bulletin de cotisation, par chèque